【自閉症早療演講側記 1】聽一場三十年的早療課：從歷史與診間側記臺灣自閉症的典範轉移

週日清晨中興醫院演講廳裡坐了100多位各領域的專業人士，其中不乏心理師、語言治療師與特教老師。

台上，政大心理系姜忠信教授看著簡報投影，開玩笑地調侃起主辦單位：「你們這個投影機可能需要換一個比較高階的啦，像我們做研究的人，一看到好東西就欲罷不能，總想著：『最近有新的東西，你們知道嗎？要不要一起來做研究？』」

台下響起一陣會心的笑聲。這是一個學術研究者的自白，也是這場長達三小時、回顧臺灣自閉症早療三十年變革的序幕。

坐在台下的我，開始拿著筆記本，跟著姜教授的溫暖筆觸，一步步走進臺灣自閉症介入從「診間」走向「日常」、從「行為矯正」轉向「關係陪伴」的典範轉移（Paradigm Shift）之路。

莒光號與大背包：三十年前的診間戰場與 ABA 限制

簡報播起一段 1990 年臺灣第一部自閉症紀錄片的斑駁影像。畫面上，台大兒童心理衛生中心的詹和悅老師正耐心地對著孩子反覆引導：「鞋子拿給媽媽，謝謝。你把鞋子拿給媽媽……」

「在場的年輕朋友，可能很難想像三十年前的早療長什麼樣子。」姜教授感嘆。那時臺灣的自閉症介入高度依賴 Lovaas 倡導的傳統應用行為分析（Applied Behavior Analysis, ABA）與區別嘗試教學法（Discrete Trial Training, DTT）。

在那個年代，診間是高度結構化的一對一戰場。其核心立論基於前事-行為-後果（Antecedent-Behavior-Consequence, ABC 模式）。為了確保教學的隨機性，年輕時的姜教授還得翻閱「亂數表」，來排定每次選擇刺激（如杯子或盤子）的指令順序。孩子們在重複的提示（Prompt）、增強（Reinforcement）與消弱（Extinction）中，被迫建立起最基本的溝通與認知反應。

然而，診間裡的學會，並不等於日常生活的學會。這種高度去情境化的訓練，最大的硬傷在於類化（Generalization）的困難。

當時，臺灣自閉症早療的先驅宋維村醫師總是對年輕治療師們說：「孩子的學習是用進廢退的。」不能讓孩子的練習脫離生活，必須轉向具備日常功能性的活動。這與 1985 年雙溪啟智文教基金會引進的 Portage 早期教育方案不謀而合。Portage 悄悄在臺灣播下家長介導介入（Parent-mediated Intervention）與「家長是協同治療者（Parent as a co-therapist）」的種子，主張將日常生活作息與家庭現有物品轉化為教材。

「那時候我二十幾歲，早上六點不到就搭著莒光號火車，一路晃四個多小時到嘉義去訪視阿嬤帶的個案。」姜教授笑著回憶起那段擔任「Home Teacher（家庭教師）」的歲月。那時他騎著摩托車衝往竹北、桃園，背包裡塞滿了從台大醫院借出來的木製積木與玩具，試圖透過手足介導（Sibling-mediated）來促進技能類化。

那一代的早療人，用最純粹的勞力奔波，把療育的種子撒進家庭。但受限於當時以治療師為主導（Therapist-led）的行為學派技術，教學依然顯得呆板。

從「行為消弱」到「友善環境」：感官議題的溫柔體貼

「聽講的這幾年，我們最大的改變是學會『溫柔的妥協』。」姜教授在簡報中特別指出，過去的 ABA 思維強調「消弱（Extinction）」孩子在診間的哭鬧與固著行為，試圖強行將他們拉回「常態軌道」。但隨著對自閉症感官議題的深入研究，早療的思維在過去10年間，納入神經多樣性（Neurodiversity）與去病理化（De-pathologization）的觀點。

姜教授在台上分享一個觸動全場的細節：在如今的自閉症國際會議中，當講者發表完畢，台下聽眾不再拍手鼓掌，而是將「雙手高舉在空中輕輕搖晃」。這個動作是為了保護對高頻、突發掌聲極度敏感的自閉症與會者。

這份體貼同樣走進臺灣的診間。早期的治療室裡，刺眼的日光燈管直接外露，對於有視覺感官需求（Sensory Needs）的孩子來說，那幾乎是一種無聲的折磨；現在的診間規劃，燈管被藏進柔和的遮光罩中，空間色彩與擺設也更為柔和。

這正是從「要求孩子適應環境」到「調整環境以適應孩子」的思維轉變。如同劉峻豪醫師翻譯的 SPACE 模式（Sensory needs 感覺需求、Predictability 可預測性、Acceptance 接納、Communication 溝通、Empathy 同理），我們不再急著修正孩子的「異常行為」，而是先為他們打造一個安全的環境避風港，這也是優勢取向介入（Strength-based approach）的實踐。

疫情下的「逼宮」，與走向日常作息的 NDBI

當時間來到 2015 年，國際自閉症早療界正式奠定自然情境發育行為介入（Naturalistic Developmental Behavioral Interventions, NDBI）的共識。NDBI 巧妙地融合行為學派的扎實技術（如提示階層 Prompt Hierarchy、行為塑造 Shaping、區別增強 Differential Reinforcement）與發展學派的關係導向（如維高斯基 Vygotsky 的最近發展區 Zone of Proximal Development, ZPD 與溫尼科特 Winnicott 的「恰恰好的母親 Good-enough Mother」）。

NDBI 的介入目標直指自閉症的核心缺陷：共同參與（Joint Engagement）、共同注意力（Joint Attention）、相互參與性（Shared/Mutual Engagement）與功能性溝通（Functional Communication）。介入不再是刻板的功課，而是主張將這些技能鑲嵌於以兒童引發、動機導向（Child-led / Child-initiated / Motivation-driven）的自然環境與日常作息常規（Routine-based intervention）中。

此外，Catherine Lord 於 2020 年在《Lancet》提倡的階梯式照護（Stepped Care）研究更指出，早期的發展指標有極高的預測價值：兩歲時的理解性詞彙（Receptive Vocabulary）與表達性語言（Expressive Language）、四歲時的適應性行為（Adaptive Behavior），以及五歲時的口語智商（Verbal Intelligence / Verbal IQ），都與十八歲時與生活品質有關之自主性與社交參與度息息相關。

為了打破實體資源的地理限制，姜教授實驗室在疫情前夕著手研究遠距家長教練方案（Tele-coaching / Tele-health）。結果 COVID-19 疫情爆發，實體實驗室關閉，反而成了遠距介入的「逼宮」與催化劑。

遠距方案包含同步（Synchronous）、非同步（Asynchronous）與自助式（Self-directed）三種教練模式。當治療師透過鏡頭「走進」個案家裡，最真實的臺灣家庭樣貌在螢幕前展露無遺：客廳狹小、電視背景音干擾、手動鏡頭隨意晃動，甚至是長輩尷尬地躲進房間。

「家長每週開鏡頭，都有種被治療師檢查作業的壓力。」治療師們發現，如果只是生硬地要求家長交互動影片，只會讓他們不堪負荷。

這個推動從「技術指導」向「緩解心理社會壓力」與「育兒自我效能感（Parental self-efficacy）」的轉變。依據 Guralnick 的早期介入心理社會模式（Psychosocial Model of Early Intervention），家庭在確診初期面臨的資訊焦慮、家庭內外緊張關係、社會資源不足與育兒信心動搖，都需要一套結合資源支持、社會支持與訊息引導的網絡。

治療師開始學著緩解家長的個人焦慮，鼓勵夫妻協同分工，甚至在過程中增權賦能（Empowerment）給父親角色。當親子之間的互動品質（也就是介入忠實度 Intervention Fidelity）提升，孩子與家長在吃喝玩樂的日常作息中建立起安全的雙向互動交流（Transactional Model），早期療育才真正脫離冰冷的診間。

傳承的重量：三十萬字新書背後的期許

在切入更具體的介入技巧與研究數據之前，姜教授談到即將在七月出版的三十萬字專書，臉上帶著戒慎恐懼卻溫暖的笑容：「這本書是寫給你們這群第一線專業人員看的。臺灣大概就印一千本，我自己先買三百本，看剩下七百本十年內能不能賣完。」

台下再次發出笑聲。但對於台下某些與他相識二、三十年、一路看著他從青年研究者走到如今的同行老戰友而言，這份看似自嘲的期許，背後沉澱的是更深沉的感觸。在台灣早療這條荒蕪中開路的三十年裡，醫療與心理學界曾並肩看著無數家庭在困頓中尋求曙光，而這本厚重的新書，不僅是他個人的心血，更是一代開路人遞給新一代專業人員的火把。

三十年的演變，從當年手提木製玩具、在莒光號車廂裡搖晃四個多小時的長途奔波，到如今搭高鐵從南部到台北只需一個半小時、而遠距教練更能跨越螢幕直達客廳的時代；這是一代人以歲月熬出來的典範轉移。

看著台上老友依然充滿熱情的眼神，我合上筆記本的這一頁，準備迎向演講的下一章。當我們學著以這份歷史的厚度來看待早療，便能明白為什麼我們要放下對診間「百分之百 Fidelity」的執著，因為早期療育的終點從來不是完美的診間，而是要讓療育在每個家庭平凡卻無可取代的日常中，從而回歸生活。  (待續...)

政大心理系姜忠信教授