兒少社交困境，不是只有亞斯伯格症(下)

在上一篇文章中，奇美醫院施昱如醫師提到透過 Crick 和 Dodge 的社會資訊處理（SIP）模型，談到發展障礙兒童在前兩個階段——線索編碼與線索解釋——的困難。這讓我們看見：ADHD 兒童因分心與衝動而「跳過」、ASD 兒童因社交認知缺陷而「卡住」、LD 兒童則因認知與語言限制而「扭曲」。

然而，社交互動的歷程還有更複雜的後半場：目標設定、反應生成、反應評估與決策以及行為執行。接下來，施醫師將繼續拆解這些階段，告訴我們不同診斷下的獨特困境，並思考臨床介入的方向。

第三階段：目標設定

當兒童對社交情境進行研判後，接著要設定社交的目標，例如結交新朋友、自我保護、吸引關注等。這個目標設定步驟直接影響他們後續可能考慮的反應方式。

• ADHD：ADHD孩子，由於他們常出現所謂的「正向錯覺偏差」(positive illusory bias)，可能會對自身能力過度自信，進而採取過於不切實際的目標。

• ASD：因社交動機與人際理解的本質性差異，ASD孩子可能缺乏社交動機或無法設定符合同儕規範的社交目標，他們的目標可能顯得較為退縮/非社交，或非典型、以自我為中心。

• LD：由於長期的學業與人際挫折，這些孩子可能經歷低自尊與習得性無助，這會促使他們選擇防禦性或迴避性目標，如「避免出糗」，而非主動追求親社會互動。

發展障礙的孩子都可能無法在當下設定有效的社交目標，但ADHD 的社交目標往往較容易不切實際，ASD 是因為目標本身就與眾不同，而 LD 則是因為缺乏自信而選擇了消極的目標。

第四階段(反應生成)和第五階段(反應評估與決策)

在第4階段，兒童需要根據社交目標，腦中浮現幾種社交做法（例如：解決衝突或加入遊戲的方法），每個孩子的大腦都有一個「社交經驗資料庫」，會儲存過去的互動經驗，供未來遇到類似情境時使用。在第5階段，兒童需判斷每個備選反應的潛在後果（例如：「如果我對他們揮手，會發生什麼事？」），並從中選出最適合達成目標的方案。

• ADHD：儘管他們過去腦中儲存了多種社交策略，但他們的決策過程倉促且欠缺深度。儘管他們在冷靜時能辨識優劣，但在即時情境中，其決策過程因衝動控制缺陷而中斷，導致他們未能完整考量後果，選擇了看似能立即滿足需求的反應。

• ASD：由於他們的社交經驗範圍較狹窄，導致他們可用的社交解決方案有限，且可能是不符社交常規的(階段4)。由於難以理解行為的社會因果關係，他們可能會將不恰當的行為（如：過於直接的評論）錯誤地視為有效策略(階段5)。

• LD：一樣受限於認知彈性及語言能力，他們在腦力激盪時可能難以產生多樣化的應對策略(階段4)；在決策社交反應時，他們可能辨識出理想的策略，但因不相信自己有能力執行，最終選擇了相較保守、消極或迴避性的社交方式(階段5)。

發展障礙的孩子都可能做出錯誤的社交決定，但ADHD 是因為衝動性地決策，ASD 是因為知識庫不足及決策錯誤，而 LD 則是受到認知與語言的限制。

第六階段：行為執行

最後一步是執行所選行為，並在過程中即時留意，必要時進行調整。即便選擇了「恰當」的回應，若執行不當，仍會影響社交成效。 ADHD、ASD 和 LD 兒童在將意圖轉化為有效社交行為時，各自面臨獨特的困難：

• ADHD：這是許多 ADHD 兒童社交失敗的關鍵點。即使已選擇正確的行為，其核心症狀（衝動、過動） 仍會干擾行為的順暢執行。例如，其過度的肢體動作、插話或說話過大聲，均屬於執行性失調，會導致同儕的排斥。

• ASD：由於前端缺乏觀察和解讀社交情境的能力，在選擇社交反應時也往往缺乏相互性、非典型，加上有些ASD孩子非語言溝通與動作協調的困難，他們的行為執行顯得笨拙或格格不入。

• LD：這類兒童的執行問題較為隱性，通常與焦慮或低自尊有關。他們可能因擔心表現不佳，而導致行為顯得幼稚或不協調。

發展障礙的孩子都可能在執行層面出錯，ADHD 是因為衝動控制失靈，ASD 是因為行為協調性差，而 LD 則是因為自信心不足。

🔵總結與臨床啟示

ADHD、ASD、LD都可能表現出類似的挫折，但各自困難之處是不同的。注意力不足過動症的孩子常呈現「知而難行」，他們具備社交知識，卻因注意力與衝動控制的問題，無法穩定將社交知識轉化成當下的行為。自閉症類群障礙的孩子是「不知如何行」，需要明確教導才能逐步建立人際互動的能力。學習障礙是「半懂半不懂」，懂一點點但並不全面，加上自卑感，讓互動更容易失敗。

• ADHD的策略：減少注意力不足/過動症狀干擾了社交知識的表現
1. 藥物治療：能減少分心與衝動，讓孩子更能專注在人際互動上。
2. 行為介入與即時教練：在自然情境中（如遊戲、課堂）提供即時提示（如：「再一次仔細看看他的表情，你覺得他怎麼了？」），教導「停、想、做」等自我調節技巧，減緩決策速度，克服分心、衝動等症狀。

• ASD的策略：需結構化、步驟化教學社交技巧，從頭教導他們解讀社交線索並練習適當行為
1. 增加觀察社交線索能力：運用圖片、故事幫助孩子辨識表情、肢體語言、對情境的察覺。
2. 進一步練習解讀他人想法：運用社交故事、角色扮演、心智理論訓練，學習如何理解他人意圖和想法。
3. 建構回應技巧和適當行為：可透過結構化課程〈如 PEERS〉等團體課程，讓孩子在安全環境中練習對話、互動、輪流等技巧。

• LD 的策略：結合技能發展、認知支持與情感支持
1. 語言與語用訓練：幫助孩子理解雙關語、笑話、語調等複雜的語言表達。
2. 簡化問題及發展社交策略：學習障礙孩子面對複雜的社交情境時，較難產生有彈性的應對方式。可教導他們「停、聽、定義問題、想出辦法、選擇」等清楚簡單步驟，協助他們有條理地應對不同的情境。
3. 建立自信：透過支持性團體活動，累積正向的人際經驗，降低社交焦慮。
4. 結構化練習：安排合作學習或同儕夥伴制度，在受引導的環境中練習互動。

兒少的社交困境並不等於亞斯伯格症。看見孩子之間的差異，能幫助孩子獲得更精準的支持；社交技巧並非天生就會，願意理解孩子並給予耐心，運用適合的介入策略，發展障礙孩童將能找到、學習到適合自己的社交互動方式。

奇美醫院施昱如醫師